진료기록 열람 및 사본발급 동의서·위임장

진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명		연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명		환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)		연락처
	주 소
열람 및 사본발급 범위	의료기관의 명칭
	진료기간
	열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 ｢의료법｣ 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명) 비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.

진료기록 열람 및 사본발급 위임장
수임인	성 명		전화번호
	생년월일 (외국인등록번호)		위임인과의 관계
	주 소
위임인	성 명		전화번호
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
위임인은 ｢의료법｣ 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 ｢진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서｣에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)

구비 서 류	환자본인	본인 신분증
	대리인	신청자신분증 사본, 환자자필서명 동의서, 환자자필서명 위임장, 환자신분증 사본
	배우자, 직계존·비속	신청자신분증 사본, 환자자필서명 동의서, 친족관계증명 확인서류, 환자신분증 사본
	환자가 서명할 수 없는 경우 (친족의 복위임 불가)	환자사망시: 신청자신분증 사본, 친족관계증명 확인서류, 사망사실 확인서류
		환자의식불명 또는 중증의 질환‧부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 : 신청자신분증 사본, 가족관계증명 확인서류, 의식불명 또는 중증 질환‧부상 확인 진단서
		환자행방불명시: 신청자신분증 사본, 친족관계증명 확인서류, 행방불명 확인서류
		환자가 의사무능력자인 경우: 신청자신분증 사본, 친족관계증명 확인서류, 법원의 금치산선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신건강의학과 전문의의 진단서

※ 형제·자매의 경우 환자의 배우자 및 직계 존·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없는 경우에 한정함.